Planos de Saúde

Planos de Saúde odontológicos


Esclarecemos a seguir as principais dúvidas sobre planos de saúde odontológicos, tendo em vista que várias entidades da área e muitos cirurgiões-dentistas freqüentemente entram em contato com a Federação para solicitar informações sobre o assunto.

As perguntas e respostas foram elaboradas pelo diretor da FIO Augusto Tadeu Ribeiro Santana.

1. Histórico

Qual é a história dos planos de saúde no Brasil? Quando eles começaram a ser oferecidos ao consumidor?

Resposta – Tendo em vista a diversidade e complexidade do sistema de saúde brasileiro, há dificuldades no estabelecimento de divisões precisas. A oferta de planos de saúde está ligada à instalação das grandes multinacionais no País, como as montadoras nos anos 50. A Ford é um exemplo. A empresa chegou ao Brasil disposta a montar um sistema de saúde diferenciado para seus empregados e para administrá-lo contratou um empresa de seguros.

Historicamente, a atenção à Saúde Bucal caracterizou-se pela assistência prestada pelo serviço público, por meio de programas voltados para cárie e doença periodontal.

Nas últimas quatro décadas, o conceito de assistência à saúde passou por uma verdadeira revolução e mudou tanto quanto mudou a sociedade. O compromisso com a qualidade de vida e os avanços tecnológicos no final do século XX levaram ao surgimento de diversas operadoras de planos de saúde.

Segundo dados do Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (SINOG), já existem três milhões de brasileiros atendidos por convênios e cooperativas de dentistas.

A Lei n.º 9.657, sancionada em 03 de junho de 1998, marcou o início da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde.

Em seguida a lei foi modificada pela edição de medidas provisórias, renovadas a cada 30 dias, além de dezenas de resoluções do Conselho de Saúde Suplementar que tinha como seu órgão executor, até final de 1999, a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde.

Em 28 de janeiro de 2000 foi sancionada a Lei n.º 9.961, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, que passou a acumular as atribuições da Saúde e da Fazenda na regulamentação do setor. É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (planos, seguros e convênios de saúde), com autonomia administrativa e financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos. É responsável pela elaboração do rol de procedimentos e coberturas, normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, segmentação dos planos, critérios de controle de qualidade e fiscalização dos planos de saúde, liquidação das empresas cassadas, entre outras tarefas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar está subordinado ao Conselho de Saúde Suplementar, instância deliberativa e inter-ministerial do governo federal. Será acompanhada pela Câmara de Saúde Suplementar, órgão consultivo com participação de todos os segmentos, inclusive do Conselho Federal de Odontologia, fazendo-se presente em todos os momentos da regulamentação da nova legislação e servindo de parâmetro para a tomada de inúmeras decisões inerentes à Odontologia.

2. Registro

2.1. É obrigatório o registro das operadoras nos Conselhos Regionais de Odontologia, independentemente de possuírem rede própria, credenciada ou referenciada?

Resposta – De acordo com a legislação vigente, só estão obrigadas a se registrar nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia as operadoras de planos privados de assistência à saúde, conceituadas no inciso I, parágrafo 1º do artigo 1º da Lei n.º 9.656/98, independentemente de possuírem rede própria, credenciada ou referenciada estando dispensadas de tal obrigatoriedade as operadoras de seguros privados.

2.2. Estariam as operadoras obrigadas ao registro em todos os Conselhos Regionais de Odontologia, de acordo com a área geográfica coberta pelo plano privado de referência à saúde, bem como ao registro dos responsáveis técnicos dos planos ofertados à população?

Resposta – A resposta encontra-se no inciso I do artigo 8º da Lei n.º 9.956/98, que diz: "registros nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia...". Assim sendo, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem proceder seus registros, bem como dos responsáveis técnicos, nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, de acordo com a área geográfica coberta pelo plano.

Em que pese as operadoras de seguros privados de assistência à saúde estarem dispensadas de efetuar o registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, estão obrigadas a proceder ao registro dos responsáveis técnicos, nos termos do inciso IV do artigo 8º da lei n.º 9.656/98.

3. Perfil dos planos

Quantos planos existem atualmente em todo o país?

Resposta - Tipos de Operadoras:

Empresas de Medicina/Odontologia de Grupo:

  • Toda pessoa jurídica de direito privado, organizada de acordo com as leis do país, que se dedique a assegurar a assistência médica/odontológico ou hospitalar e ambulatorial, mediante uma contra-prestação pecuniária preestabelecida, vedada a essas empresas a garantia de um só evento.

Cooperativas Medicas/Odontológicas:

  • Prestam assistência a seus beneficiários por meio de contratos coletivos, familiares ou individuais, através de profissionais cooperados. O setor é regido e organizado pela Lei do Cooperativismo.

Autogestão:

  • Empresas que têm um plano de saúde próprio, gerenciado por elas mesmas ou por assessoria especializada. Normalmente esses benefícios são fruto de acordo coletivo.

Seguro – Saúde:

Trata-se, fundamentalmente, de reembolso. O usuário tem total liberdade de usar o serviço que desejar, seja médico ou odontológico, hospitalar ou laboratorial, bastando depois apresentar a nota, fatura ou recibo para reembolso.

Perfil dos Planos de Saúde Privados Brasileiros

Tipo de Operadora

Quantidade

N.º de associados

N.º de empregados

Médicos credenciados

N.º de internações

Seguradoras

140

4.700.000

5.000

45.000

510.000.000

Medicina de Grupo

670

17.300.000

98.000

83.000

1.750.000.000

Cooperativas Médicas

320

10.000.000

26.000

75.000

1.000.000.000

Autogestão

150

9.000.000

8.000

30.000

900.000.000

Total

1.180

41.000.000

137.000

120.000

4.160.000.000

Fonte: ABRAMGE

Perfil

Medicina de grupo

cooperativa

autogestão

seguradora

Usuários (Milhões de pessoas)

18,3

10,7

8

4

Empresas

74-

36-

300

40

Médicos Credenciados

88 mil

87,6 mil

30 mil

45 mil

Hospitais Credenciados

4.000

3.120

1.000

4.000

Faturamento (US$ bilhões)

3,94

3,5

4,59

4

Fonte: ABRAMGE

Especificamente na área de Odontologia existem cerca de 250 empresas que oferecem o serviço em todo o país. Oitenta por cento dos planos vendidos são de empresas que oferecem assistência a seus funcionários.

4. Mercado de trabalho

Os planos de saúde representam uma boa opção de trabalho para os profissionais da Odontologia? Que tipo de vantagens (e mesmo desvantagens) eles oferecem aos cirurgiões-dentistas?

Resposta – A atual crise por que passa a Odontologia, agravada pelo excessivo número de faculdades, escassez de clientes nos consultórios e grande número de colegas desempregados, vem determinando modificações substanciais em nossa profissão.

Passamos de profissionais liberais a reféns de planos e seguros de saúde, com remuneração que não condiz com a nossa formação científica e responsabilidade profissional. Mas trata-se de uma realidade essa opção de trabalho. A nova legislação trouxe mais garantia aos prestadores de serviços por exigir demonstração da viabilidade econômica e financeira dos planos e obrigatoriedade do registro deles e dos responsáveis técnicos nos CROs.

5. Controle dos CROs
    1. Os planos vão ter que se adequar ao controle dos CRO’s?

    1. O que isso deve representar para os CROs? Aliás, qual é exatamente a preocupação dos CRO’s com esses planos?
  1. Resposta – O CFO designou uma comissão para estudar e apresentar propostas para a padronização dos registros das operadoras de planos odontológicos nos CRO’s. Após reunião com os representantes do SINOG (Sindicato dos Odontologistas de Grupo), a comissão encaminhou à presidência do CFO minuta da resolução embasada em documentos legais e sugestões feitas pelo CRO-SP e CRO-BA, para que sejam tomadas as providências cabíveis.

    Acreditamos que, após a aprovação pelo Plenário do CFO, as operadoras de planos odontológicos terão que se adequar à nova legislação, até porque a lei estipulou que, a partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviços ou profissionais de saúde não poderão manter contrato ou credenciamento com operadoras e seguradoras que não tiverem registro para funcionamento e comercialização (MP – 28, de 1999, conforme previsto nesta lei), sob pena de responsabilidade por atividade irregular (NR).

    Representa um grande avanço, tendo em vista que os CRO´s ganharam mais poder na hora de defender a classe e a população contra abusos praticados pelas entidades prestadoras de assistência odontológica.

    A Lei nº 9.656 determina grandes avanços. Mas, nós CD’s e representantes de entidades de classe, precisamos ter consciência de que o trabalho de fiscalização precisa ser amplo e permanente.

    Há necessidade hoje de que os CRO’s trabalhem em parceria com os órgão de saúde e Ministério da Previdência, em virtude dos inúmeros planos de saúde existentes.

6. As entidades odontológicas e os planos

Qual é o envolvimento das entidades odontológicas no processo de regularização dos planos?

Resposta – As entidades odontológicas acompanham devidamente a regulamentação dos planos de saúde odontológicos por intermédio do representante da categoria, Augusto Tadeu Ribeiro Santana, que representa o CFO na Câmara de Saúde Suplementar, órgão consultivo da Agência Nacional de Saúde. Ele também participa de comissão na Agência Nacional de Saúde como representante da FIO. Desta forma, todas as entidades estão acompanhando esse processo.

7. O Consumidor

O que o consumidor precisa saber sobre os planos odontológicos? Ele pode recorrer ao apoio dos CRO’s na hora de optar por um plano?

Resposta – Planos de saúde, incluindo os médicos e Odontológicos, ocuparam o segundo lugar na lista de setores com mais reclamações na Fundação Procon no ano passado.

Antes de aderir a um plano o consumidor precisa analisar atentamente o contrato para evitar problemas futuros.

Cuidados que o consumidor deve ter com os novos planos:

  • Registro no CRO;
  • Condições de admissão;
  • Início da vigência;
  • Períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
  • Eventos cobertos e excluídos do rol de procedimentos;
  • Condições de perda da qualidade de beneficiários ou segurados;
  • Área geográfica de abrangência do plano ou seguro de saúde;
  • Critério de reajuste e revisão das mensalidades; e
  • Número de certificado de registro de operadora emitido pela Agência Nacional de Saúde.

8. Comercialização

Quais os requisitos legais para comercialização de planos de saúde

Odontológicos?

  • Comprovar registro no Conselho Regional de Odontologia;
  • Registro da empresa na Agência Nacional de Saúde Suplementar;
  • Descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
  • Rol mínimo de procedimentos cobertos, que exclui apenas procedimentos de ortodontia, ortopedia funcional, implantes, próteses e traumatologia;
  • Descrição de suas instalações e equipamentos destinados à prestação dos serviços ofertados;
  • Especificação dos recursos humanos quantificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
  • Demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
  • Demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos;
  • Especificação da área geográfica coberta pelo plano odontológico; e
  • Oferta de garantias suficientes para a cobertura de seus compromissos, por meio de bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguro de garantia de solvência.
9. A nova Lei

    Quais as vantagens da nova lei?

    Resposta – A lei pretende organizar um setor muito importante para a vida e a saúde dos brasileiros e que atuava no mercado há mais de 20 anos sem regras claras que definissem direitos e deveres de empresas, consumidores e prestadores de serviço.

    Com a nova lei, as empresas passam a ser co-responsáveis pela saúde da população que atende; os consumidores passaram a ter noção dos serviços contratados, podendo comparar antes de se decidir por um plano ou outro, já que todas as empresas são obrigadas a oferecer, no mínimo, aquilo que a lei determina.

    A maioria delas com aplicação imediata, somente para os planos instituídos a partir de janeiro de 1999, ou para aqueles que optarem pela adaptação ao sistema previsto em lei.

10. Vantagens para a Odontologia

Quais as vantagens no caso específico da Odontologia?

    1. A nova legislação estipulou que, a partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviços ou profissionais de saúde não poderão manter contrato ou credenciamento com operadores e seguradoras que não tiverem registro para funcionamento e comercialização (MP – 28, de janeiro de 1999, conforme previsto nesta lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular (NR);
    2. Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras devem ter registro nos Conselhos de Odontologia;
    3. Regulamentação do descredenciamento de prestadoras de serviços hospitalares;
    4. Responsável técnico;

    5. Fixou rol mínimo de procedimentos..

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